Diagnose van bronchiëctasie;

Pathogenese van bronchiëctasie.

De belangrijkste rol in de pathogenese van bronchiëctasie wordt toegewezen aan bronchiëctasie en hun ettering.

Obstructieve atelectasis die resulteert in de schending van de bronchiale doorgankelijkheid leidt tot de vorming van bronchiëctasie. Vermindering van de activiteit van oppervlakteactieve stoffen (aangeboren of verworven, als gevolg van lokale inflammatoire processen) kan bijdragen aan de ontwikkeling van atelectasis.

Bij kinderen kunnen de oorzaken van verminderde doorgankelijkheid van de grote bronchiën (en dus de vorming van atelectasis) zijn: a) compressie van de kneedbare en mogelijk aangeboren defecte bronchi-hyperplastische wortellymfeknopen (hyperplasie treedt op in gevallen van wortelpneumonie, met tuberculeuze broncho-adenitis); b) langdurige obstructie van de bronchiën door een dichte slijmprop bij acute luchtweginfecties.

Reductie (aangeboren? Gekochte?) Bronchiale wanden stabiliteit van de werking van de zogenaamde bronchiën verwijdende krachten (verhoogde intra-bronchiale druk door hoesten, bronchi trek skaplivayuschims geheime negatieve stijging intrapleurale druk door verminderde volumegedeelte atelectatische long) bevordert aanhoudende verlenging bronchodilatatie.

De uitzetting van de bronchiën en de retentie van bronchiale secreties dragen bij aan de ontwikkeling van ontstekingen. Later in de progressie van de laatste onomkeerbare wijziging voordoet bij de wanden van de bronchiën (herstructurering van het slijmvlies met een volledig of gedeeltelijk verlies van de trilhaarepitheel en de schending van de reinigende werking van de bronchiën, degeneratie van kraakbeen platen glad spierweefsel met vervanging door bindweefsel en een afname van de stabiliteit, de mogelijkheid om basisfuncties) en ontwikkeling bronchiëctasieën.

Bronchiectasie leidt tot een schending van het hoestmechanisme, stagnatie en infectie van het geheim in de uitgebreide bronchiën, de ontwikkeling van een chronisch stromend, periodiek verergend etterend proces, dat de tweede belangrijkste factor is in de pathogenese van bronchiëctasie. De ettering van gevormde bronchiëctasie is de essentie van bronchiëctasie.

Het gemodificeerde geheim hoopt zich meestal op in de lagere delen van de bronchiale boom (van de bovenste stroomt vrij door de ernst). Dit verklaart de overwegend lagere loblokalisatie van het proces.

Tijdens het lichamelijk onderzoek van de longen met bronchiëctasie, is er een vertraging in de beweeglijkheid van de longen bij het ademen en doven van percussiegeluid aan de aangedane zijde. Het auscultatorische beeld bij bronchiëctasie wordt gekenmerkt door verzwakte ademhaling, een massa gemengde (kleine, middelgrote en grote bellen) vochtige rales, meestal in de lagere longsecties, die afnemen na ophoesten van sputum. In aanwezigheid van de bronchospastische component komen fluitend droge rales samen.

Een endoscopisch onderzoek van de bronchiën - bronchoscopie - onthult overvloedige, viskeuze purulente afscheidingen, neemt cytologie en bacteriële specimen op, vestigt een bron van bloeding, en voert ook een reorganisatie van de bronchiale boom uit ter voorbereiding op de volgende diagnostische fase - bronchografie.

Bronchografie (contrastradiografisch onderzoek van de bronchiën) is de meest betrouwbare diagnostische methode voor bronchiëctasie. Hiermee kunt u de mate van prevalentie van bronchiëctasie, hun lokalisatie, vorm specificeren. Bronchografie bij volwassen patiënten wordt uitgevoerd onder lokale anesthesie, bij kinderen onder algemene anesthesie. Met behulp van een zachte katheter die in de bronchiale boom wordt ingebracht, worden de bronchiën gevuld met een contrastmiddel, gevolgd door radiologische monitoring en een serie opnamen. Wanneer de bronchografie de vervorming onthulde, de convergentie van de bronchiën, hun cilindrische, sacculaire of spindelachtige uitzetting, het gebrek aan contrast van de takken van de bronchiën, distaal ten opzichte van de bronchiëctasie.

bronchiëctasieën

Bronchiëctasie - een ziekte die wordt gekenmerkt door onomkeerbare veranderingen (uitzetting, vervorming) van de bronchiën, vergezeld van functionele beperkingen en de ontwikkeling van chronische etterige ontsteking in de bronchiale boom. De gemodificeerde bronchiën worden bronchiëctasie (of bronchiëctasie) genoemd. De belangrijkste manifestatie van bronchiëctasie is een constante hoest, vergezeld van de afgifte van purulent sputum. Misschien bloedspuwing en zelfs de ontwikkeling van pulmonaire bloeding. Na verloop van tijd kan bronchiëctasie leiden tot respiratoire insufficiëntie en bloedarmoede bij kinderen - om achter te blijven bij lichamelijke ontwikkeling. Het diagnostische algoritme omvat een fysiek onderzoek van de patiënt, auscultatie van de longen, röntgenfoto's van de organen van de borstholte, bronchoscopie, sputumanalyse, bronchografie en AFP. De behandeling van bronchiëctasie is gericht op het stoppen van het ontstekingsproces in de bronchiën en het reorganiseren van de bronchiale boom.

bronchiëctasieën

Bronchiëctasie - een ziekte die wordt gekenmerkt door onomkeerbare veranderingen (uitzetting, vervorming) van de bronchiën, vergezeld van functionele beperkingen en de ontwikkeling van chronische etterige ontsteking in de bronchiale boom. De gemodificeerde bronchiën worden bronchiëctasie (of bronchiëctasie) genoemd. Bronchoectatische ziekte komt voor bij 0,5-1,5% van de bevolking, en ontwikkelt zich voornamelijk bij kinderen en jongeren (van 5 tot 25 jaar). De ziekte komt voor in de vorm van recidiverende bronchopulmonale infecties en gaat gepaard met constante hoest met sputum. De nederlaag van de bronchiën met bronchiëctasie kan worden beperkt tot één segment of lobben van de long of gemeenschappelijk zijn.

Classificatie van bronchiëctasie

Volgens de algemeen aanvaarde classificatie van bronchiëctasie verschillen:

naar type bronchiale misvormingen - sacculair, cilindrisch, spindelvormig en gemengd;
volgens de omvang van het pathologische proces - unilateraal en bilateraal (met vermelding van het segment of de longkwab);
fase van het beloop van bronchiëctasie - exacerbatie en remissie;
omdat het parenchym van de betreffende longafdeling atelectisch is en niet vergezeld gaat van atelectase;
om ontwikkelingsredenen primaire (aangeboren) en secundaire (verworven);
volgens de klinische vorm van bronchiëctasie - milde, ernstige, ernstige en gecompliceerde vormen.

De milde vorm van bronchiëctasie wordt gekenmerkt door 1-2 exacerbaties per jaar, langdurige remissies, gedurende perioden waarin patiënten zich praktisch gezond en efficiënt voelen.

Voor de uitgesproken vorm van bronchiëctasie zijn er seizoensgebonden, langere exacerbaties, met scheiding van 50 tot 200 ml purulent sputum per dag. Tijdens perioden van remissie, hoest met sputum, matige kortademigheid, verminderde arbeidscapaciteit.

In ernstige vorm van bronchiëctasie worden frequente, langdurige exacerbaties met een temperatuurreactie en kortdurende remissies waargenomen. De hoeveelheid uitgescheiden sputum neemt toe tot 200 ml, sputum heeft vaak een bedorven geur. Handicap tijdens remissies opgeslagen.

Ingewikkelde vorm bronchiëctasieën wordt gekenmerkt door tekenen van ernstige, samen met secundaire complicaties. Cardiopulmonale mislukking, cor pulmonale, renale amyloïdose, lever, nefritis, enz. Ook kunnen lange duur bronchiectasieën worden bemoeilijkt door bloedarmoede door ijzertekort, abces van de long, pleura-empyeem, long bloeding.

Oorzaken en mechanisme van ontwikkeling van bronchiëctasie

De oorzaak van primaire bronchiëctasie zijn aangeboren afwijkingen van de bronchiën - de onderontwikkeling (dysplasie) van de bronchiën. Congenitale bronchiëctatische ziekte komt veel minder frequent verworven bronchiëctasie. Verworven bronchiëctasie treedt op als gevolg van frequente bronchopulmonaire infecties, overgedragen in de kindertijd - bronchopneumonie, chronische vervormende bronchitis, tuberculose of longabces. Soms ontstaat bronchiëctasie als gevolg van het binnendringen van vreemde voorwerpen in het lumen van de bronchiën.

Chronische ontsteking van de bronchiale boom veroorzaakt veranderingen in de slijmvlies- en spierlagen van de bronchiën, evenals in het peribronchiale weefsel. Omdat ze buigzaam worden, breiden de aangetaste wanden van de bronchiën uit. Pneumosclerotische processen in het longweefsel na lijden aan bronchitis, longontsteking, tuberculose of longabces leiden tot rimpelen van het longparenchym en uitrekken, deformatie van de bronchiën. Destructieve processen beïnvloeden ook de zenuwuiteinden, arteriolen en haarvaten die de bronchiën voeden.

Spindelvormige en cilindrische bronchiëctasie treft de grote en middelgrote bronchiën, sacculair - kleiner. Niet-geïnfecteerde bronchiëctasieën, enkele en kleine in grootte, manifesteren zich mogelijk niet klinisch voor een lange tijd. Met de toevoeging van infectie en de ontwikkeling van het ontstekingsproces, is de bronchiëctasie gevuld met purulent sputum ter ondersteuning van chronische ontsteking in de gemodificeerde bronchiën. Dit is hoe bronchiëctasie ontstaat.

Behoud van purulente ontsteking in de bronchiën draagt bij aan bronchiale obstructie, moeite met het reinigen van de bronchiale boom, het verminderen van de beschermende mechanismen van het bronchopulmonale systeem, chronische purulente processen in de nasopharynx.

Symptomen van bronchiëctasie

De belangrijkste manifestatie van bronchiëctasie is een constante hoest met afvoer van etterig sputum met een onaangename geur. Vooral overvloedig sputum is 's ochtends ("volle mond") of met de juiste drainagestand (aan de aangedane zijde met het hoofdeinde omlaag gebracht). De hoeveelheid sputum kan enkele honderden milliliters bereiken. Gedurende de dag wordt de hoest hervat als zich sputum in de bronchiën verzamelt. Hoesten kan leiden tot scheuren van de bloedvaten in de verdunde bronchiën, wat gepaard gaat met bloedspuwing en bij beschadiging van grote bloedvaten - pulmonaire bloeding.

Chronische purulente ontsteking van de bronchiën veroorzaakt intoxicatie en uitputting. Patiënten met bronchiëctasie ontwikkelen bloedarmoede, gewichtsverlies, algemene zwakte, bleekheid van de huid, er is een vertraging in de lichamelijke en seksuele ontwikkeling van kinderen. Ademhalingsfalen bij bronchiëctasie komt tot uiting in cyanose, kortademigheid, verdikking van de vingerkootjes van de vingers in de vorm van "drumsticks" en nagels in de vorm van "horlogeglas", vervorming van de borstkas.

De frequentie en duur van exacerbaties van bronchiëctasie hangt af van de klinische vorm van de ziekte. Exacerbaties komen voor in de vorm van een bronchopulmonale infectie met een toename van de lichaamstemperatuur, een toename van de hoeveelheid uitgescheiden sputum. Zelfs buiten de verergering van de bronchiëctasie blijft een productieve natte hoest met sputum over.

Diagnose van bronchiëctasie

Op de voor- en zijprojecties van röntgenfoto's van de longen bij patiënten met bronchiëctasie, misvorming en cellulariteit van het pulmonaire patroon, gebieden van atelectase, wordt een afname van het volume van het getroffen segment of de lob waargenomen. Een endoscopisch onderzoek van de bronchiën - bronchoscopie - onthult overvloedige, viskeuze purulente afscheidingen, neemt cytologie en bacteriële specimen op, vestigt een bron van bloeding, en voert ook een reorganisatie van de bronchiale boom uit ter voorbereiding op de volgende diagnostische fase - bronchografie.

Behandeling van bronchiëctasie

Tijdens perioden van exacerbaties van bronchiëctasie zijn de belangrijkste therapeutische maatregelen gericht op het reorganiseren van de bronchiën en het onderdrukken van het purulente ontstekingsproces in de bronchiale boom. Hiertoe worden antibioticatherapie en bronchoscopische drainage uitgevoerd. Het gebruik van antibiotica is zowel parenteraal (intraveneus, intramusculair) als endobronchiaal mogelijk tijdens de reorganisatie van de bronchoscopie. Cephalosporines (ceftriaxon, cefazoline, cefotaxime, etc.), semi-synthetische penicillines (ampicilline, oxacilline), gentamicine worden gebruikt om chronische ontstekingsprocessen van de bronchiën te behandelen.

In het geval van bronchiëctasie wordt de bronchiale boom ook leeggemaakt door de patiënt een positie in het bed te geven met een verhoogd voetuiteinde, wat de afgifte van sputum vergemakkelijkt. Om de afvoer van sputum te verbeteren, worden slijmoplossende medicijnen, alkalische dranken, borstmassage, ademhalingsoefeningen, inhalaties en medicijnelektroforese op de borstkas voorgeschreven.

Vaak worden, in het geval van bronchiëctasie, bronchoalveolaire lavage (bronchiale spoeling) en etterende secreties opgezogen met behulp van een bronchoscoop. Therapeutische bronchoscopie maakt het mogelijk om niet alleen de bronchiën te wassen en het purulente geheim te verwijderen, maar ook om antibiotica, mucolytica, bronchusverwijders in de bronchiale boom te introduceren, om ultrageluidsreiniging toe te passen.

De voeding van patiënten met bronchiëctasie moet compleet zijn, verrijkt met eiwitten en vitamines. Het dieet omvat bovendien vlees, vis, kwark, groenten, vruchtensappen en fruit. Buiten exacerbaties van bronchiëctasie worden oefeningen in respiratoire gymnastiek, ontvangst van slijmoplossende kruiden, sanatorium en revalidatie van het resort getoond.

Bij afwezigheid van contra-indicaties (pulmonaal hart, bilaterale bronchiëctasie, enz.) Is een chirurgische behandeling van bronchiëctasie geïndiceerd - verwijdering van de veranderde lob van de long (lobectomie). Soms wordt een chirurgische behandeling van bronchiëctasie uitgevoerd volgens vitale indicaties (in geval van ernstige, onophoudelijke bloedingen).

Voorspelling en preventie van bronchiëctasie

Snelle verwijdering van bronchiëctasie leidt in sommige gevallen tot volledig herstel. Regelmatige kuren met anti-inflammatoire therapie kunnen op lange termijn tot remissie leiden. Exacerbaties van bronchiëctasie kunnen optreden tijdens het koude, koude seizoen, tijdens onderkoeling, na verkoudheid. Bij afwezigheid van behandeling van bronchiëctasie en de gecompliceerde variant daarvan is de prognose ongunstig. Een ernstig langdurig beloop van bronchiëctasie leidt tot invaliditeit.

Preventie van de ontwikkeling van bronchiëctasie omvat de follow-up waarneming van een longarts voor patiënten met chronische bronchitis en pneumosclerose, hun tijdige en adequate behandeling, uitsluiting van schadelijke factoren (roken, industriële en stofgevaren), verharding. Om exacerbaties van bronchiëctasie te voorkomen, is een tijdige rehabilitatie van de sinussen van de neus bij sinusitis en de mondholte noodzakelijk voor ziekten van het tandenbeksysteem.

bronchiëctasieën

Bronchoectatische ziekte komt voor bij 0,5-1,5% van de bevolking, en ontwikkelt zich voornamelijk bij kinderen en jongeren (van 5 tot 25 jaar). De ziekte komt voor in de vorm van recidiverende bronchopulmonale infecties en gaat gepaard met constante hoest met sputum. De nederlaag van de bronchiën met bronchiëctasie kan worden beperkt tot één segment of lobben van de long of gemeenschappelijk zijn.

Classificatie van bronchiëctasie

Volgens de algemeen aanvaarde classificatie van bronchiëctasie verschillen:

naar type bronchiale misvormingen - sacculair, cilindrisch, spindelvormig en gemengd;
volgens de omvang van het pathologische proces - unilateraal en bilateraal (met vermelding van het segment of de longkwab);
fase van het beloop van bronchiëctasie - exacerbatie en remissie;
omdat het parenchym van de betreffende longafdeling atelectisch is en niet vergezeld gaat van atelectase;
om ontwikkelingsredenen primaire (aangeboren) en secundaire (verworven);
volgens de klinische vorm van bronchiëctasie - milde, ernstige, ernstige en gecompliceerde vormen.

De milde vorm van bronchiëctasie wordt gekenmerkt door 1-2 exacerbaties per jaar, langdurige remissies, gedurende perioden waarin patiënten zich praktisch gezond en efficiënt voelen.

Oorzaken en mechanisme van ontwikkeling van bronchiëctasie

Symptomen van bronchiëctasie

Diagnose van bronchiëctasie

Behandeling van bronchiëctasie

Voorspelling en preventie van bronchiëctasie

De beslissende methode voor de diagnose van bronchiëctasie is

Inhoudsopgave

Bij de diagnose van bronchiëctasie tijdens het eerste onderzoek zijn klachten van patiënten en een goed verzamelde geschiedenis van de ziekte van groot belang. Identificatie van karakteristieke anamnestische tekens stelt de arts in staat om de aanwezigheid van bronchiëctasie bij een patiënt te verdenken en speciale onderzoeksmethoden voor te schrijven. Er moet speciale aandacht worden besteed aan de aard en hoeveelheid sputum die vrijkomt, de aanwezigheid van speciale "drainage" -lichaamsposities, waarbij de afvoer ervan wordt vergemakkelijkt. Van bijzonder belang is de vermelding van frequente aandoeningen van de luchtwegen in de vroege kinderjaren, verlengde langdurige bronchitis en pneumonie, die gepaard gingen met een langdurige subfebriele lichaamstemperatuur en langzaam herstel.
Een röntgenfoto van de borstorganen in twee projecties openbaart indirecte röntgensymptomen (criteria) die de arts richten op een vervolgonderzoek van de patiënt en de benoeming van bronchografie of computertomografie. Deze radiologische symptomen zijn:
1. Vervorming en versterking van het pulmonaire patroon als gevolg van peribronchiaal
fibrotische en inflammatoire veranderingen; lusvormig pulmonair patroon in het gebied van de basale segmenten van de longen.

Dunwandige ringvormige schaduwen (holtes), soms met een vloeistofniveau. Dit symptoom komt meestal voor bij een sacculaire (cysteachtige) bronchiëctasie.
Verminderd volume van aangetaste longsegmenten.
Verhoogde transparantie (emfyseem) van gezonde longsegmenten.
Symptoom "amputatie" van de longwortel.
Indirecte tekenen bronchiëctasie hun lokalisatie in de onderste kwab van de linker long - veranderende positie van het hoofd van de wortel van de linker long volumereductie leiden tot onderkwab, long uitdunnen patroon als bovenkwab proyaapeniya compenserende emfyseem, mengen mediastinale organen verkregen hypoventilatie linker onderste kwab van de linker long.
Gelijktijdige fibrose van de pleura in de laesie. Soms - exudatieve pleuritis.

De volgende fase van onderzoek van een patiënt met vermoedelijke bronchiëctasie is fibrobronchoscopie. Deze methode maakt de studie uitsluiten van andere oorzaken van obstructieve atelectase -.. Verontreiniging bronchiaal adenoom (goedaardige tumor) bronchus enz bronchiëctasie kenmerken beperkt purulente endobronchitis in zieke long segmenten. Kenmerkend voor deze endobronchitis - een significante hoeveelheid purulente bronchiale secreties, nieuwe gedeelten die uitstraalt vanaf het distale bronchiaalboom tijdens de stimulatie van hoest, alsmede het weinig efficiënte herstelprocedures bij het uitvoeren van herhaalde studies.
Gedurende vele decennia blijft bronchografie, een contrastradiografische methode voor het onderzoeken van de bronchiale boom van één of beide longen, de belangrijkste manier om bronchiëctasie te diagnosticeren. Lokale anesthesie en de transnasale route van toediening van een contrastmiddel met behulp van een rubberen katheter worden het meest gebruikt. Het voordeel wordt gegeven aan de introductie van viskeuze waterige suspensies van jodiumhoudende organische verbindingen (bijvoorbeeld Ditrasta), die vervolgens onafhankelijk van de bronchiën worden verwijderd door op te lossen en te hoesten. Een bronchoscopisch of fluoroscopisch onderzoek kan worden gebruikt om de juiste inbrenging van de katheter te regelen.
Cilindrische, sacculaire of spilvormige expansies van bronchiën van de 4-6e orde - bronchiëctasen (figuur 3) worden vaak op de bronchogrammen gedetecteerd. Soms worden alleen indirecte tekenen van bronchiëctasie gedefinieerd - convergentie, vervorming en onvolledige contrastering van de bronchiën (een symptoom van afgebroken takken). Bronchografie maakt het mogelijk om de lokalisatie, prevalentie, vorm van bronchiëctasie vast te stellen, de toestand van de bronchiale boom en zijn functionele kenmerken te beoordelen. Deze kenmerken zijn belangrijk voor het bepalen van de indicaties en contra-indicaties van chirurgische behandeling van de ziekte.

Fig. 3. Bronchogram van de rechterlong in de rechte (a) en laterale (b) projecties. Typische bronchiale vertakking. De bronchiën van de basale segmenten van de onderste lob zijn sterk geëxpandeerd in de vorm van cilinders en zakjes. Kleine vertakte bronchiën komen niet overeen. Gemengde bronchiëctasie van de basale segmenten van de rechterlong

Waardevolle diagnostische informatie biedt computertomografie van de borstkas, waarmee bronchiëctasie en hun lokalisatie kunnen worden geïdentificeerd. Vergeleken met bronchografie is het een veiligere onderzoeksmethode. Na het niet waargenomen exacerbatie van het ontstekingsproces bij bronchiëctasie, zoals vaak het geval is met bronchografie. Computertomografie in diagnostische mogelijkheden is echter inferieur aan bronchografie, vooral wanneer het probleem van chirurgische interventie wordt opgelost.
MM Savula et al. (2000) identificeren de volgende diagnostische criteria voor bronchiëctasie:

typische geschiedenis (begin van de ziekte bij kinderen of jong na longontsteking, infectieziekten), hoest met etterig sputum, periodieke hemoptysis;
aanhoudende nat piepende ademhaling op dezelfde plaats, waarvan het aantal afneemt na het vrijkomen van sputum;
radiologisch - meerdere ringvormige schaduwen, voornamelijk in de onderste delen van de longen (meestal aan de linkerkant);
sacculaire of cilindrische expansie van de bronchiën, die worden gedetecteerd door de methode van bronchografie.

Gezien onze jarenlange ervaring, zijn wij van mening dat deze criteria moeten worden aangevuld met het volgende:

herhaalde pneumonie van één lokalisatie die kenmerkend is voor bronchiëctasie gedurende meerdere jaren bij kinderen en jongeren;

Tabel 2. DIAGNOSTISCHE CRITERIA VAN BRONCHOECTISCHE ZIEKTE

voor behandeling faka 4-sporen / therapie / ademhaling / BRONCHOECTATISCHE ZIEKTE

Bronchiectasis - chronisch verworven, en in

In sommige gevallen, een aangeboren ziekte gekenmerkt door lokaal

etterproces (etterende endobronchitis) in neo-

fractaal gemodificeerd (uitgebreid, vervormd) en functioneel

rationeel defecte bronchiën, meestal lager

Onafhankelijkheid van bronchiëctasie als een afzonderlijke

de nosologische vorm kan nu als worden beschouwd

volgende omstandigheden. Infectieuze ontstekingen

het proces van bronchiëctasie komt voornamelijk voor

Nome, in de bronchiale boom, en niet in het longparenchym.

Bovendien, een overtuigende bevestiging is de operatie, met

welke verwijdering van bronchiëctasie leidt tot het herstel van patiënten.

Samen met bronchiëctasie als een onafhankelijk

nosologische eenheid, pathologisch substraat van

Dit zijn primaire bronchiëctasie (bronchiëctasie),

secundaire bronchiëctasie (bronchiëctasie), dat zijn

is een complicatie of manifestatie van een andere ziekte. Vaker allemaal

tweede secundaire bronchiëctasie ontstaat tijdens een abces van de longen,

long berculosis, chronische pneumonie. Met secundair harnas

cholectasen hebben gewoonlijk pathologische veranderingen in de luchtwegen.

de secundaire long, die secundaire bronchiëctasie onderscheidt van

De oorzaken van de ontwikkeling van bronchiëctasie zijn nog steeds

niet vastgesteld. De belangrijkste etiologische

de torussen zijn tot op zekere hoogte het volgende.

1. Genetisch veroorzaakte bronchiale minderwaardigheid

boom (congenitale "zwakte van de bronchiënmuur", gebrek aan

nauwkeurige ontwikkeling van de gladde spieren van de bronchiën, elastisch en

kraakbeenweefsel, falen van het bronchopulmonale systeem

bescherming - zie Ch. "Chronische bronchitis"), wat leidt tot

overtreding van de mechanische eigenschappen van de wanden van de bronchiën bij hun infectie;

2. Overgebracht in de vroege kinderjaren (vaak in meer

oudere leeftijdsgroep) infectieus-inflammatoir

ziekten van het bronchopulmonale systeem, vooral vaak

relapsing. Ze kunnen worden veroorzaakt door verschillende infecties.

ziekteverwekkers, maar het meest

fylo- en streptokokken, hemophilus bacillus, anaerobe infectie

Sectie, etc. Natuurlijk, infectieuze en inflammatoire ziekten

levania van het bronchopulmonale systeem veroorzaken ontwikkeling

bronchiëctasie in de aanwezigheid van genetisch

inferioriteit van de bronchiale boom. besmettelijk

Deze pathogenen spelen ook een grote rol in de ontwikkeling

exacerbaties van het etterende proces in reeds gemodificeerde en

3. Congenitale ontwikkelingsstoornis van de bronchiën en hun vertakking, die

leidt tot de vorming van een aangeboren bronchiëctasie. Dat zijn ze

slechts 6% van de patiënten wordt waargenomen (A. Ya. Tsygelnik, 1968).

Congenitale bronchiëctasie is ook kenmerkend voor het carinesyndroom.

tegenera (omgekeerde rangschikking van organen, bronchiëctasie, sinus

ity, stijfheid van cilia van ciliated epithelium, gratis

bij mannen als gevolg van een gestoorde mobiliteit van

Bronchiëctasie treedt gemakkelijk op bij patiënten met congenitale immuniteit

deficiënties en aangeboren anatomische defecten van het tracheale

bronchiale boom (tracheobronchomegalie, tracheo-oesofageale

fistel, etc.), met pulmonaal aneurysma.

Bronchiëctasie kan gepaard gaan met cystische fibrose - systemisch

een genetisch bepaalde ziekte met een laesie

exocriene klieren van het bronchopulmonale systeem en gastro-intestinaal

darmkanaal (zie Sec. "Mukoviscidosis").

Predisponerende factoren van aangeboren

bronchiëctasieën zijn toekomstig roken en drinken

moeder tijdens de zwangerschap en overgedragen tijdens deze periode

De ontwikkeling van bronchiëctasie wordt bevorderd door chronisch

Kie-aandoeningen van de bovenste luchtwegen (sinusitis, chronisch

cue etterende amandelontsteking, adenoïden, enz.) die worden waargenomen

bijna de helft van de patiënten, vooral kinderen (A. N. Kokosov, 1999).

Pathogenese omvat factoren die leiden tot de ontwikkeling van bronchiën

ectasie en factoren die tot hun infectie leiden. Aan de ontwikkeling van broncho

a) obstructieve atelectase, ontstaan in overtreding van de doorgang

bronchiën (atelectasis

oppervlakteactieve activiteit, hyperplastische bronchiale compressie

hilarische lymfeklieren in het geval van hilarische pneumonie,

tuberculeuze bronchoadenitis; langdurige bronchiale obstructie

slijmprop bij acute luchtweginfecties).

Obstructie van de bronchiën veroorzaakt een vertraging in het verwijderen van de bronchiën

geheim distaal van de plaats van schending van bronchiale doorgankelijkheid

en draagt uiteraard bij aan de ontwikkeling van onomkeerbare veranderingen in

slijmvlies, submucosale en diepere lagen van de bronchuswand;

b) het verminderen van de stabiliteit van de wanden van de bronchiën tegen de werking van bronchodilatoren

plakkrachten (verhoogde intrabronchiale druk bij

hoesten, strekken van het bronchiën-accumulerende geheim, toename van de negatieve intrapleurale druk als gevolg van

het verminderen van het volume van het atelectasized deel van de long);

c) de ontwikkeling van het ontstekingsproces in de bronchiën in geval van

progressie leidt tot de degeneratie van kraakbeenplaten, glad

spierweefsel met vervanging van fibreus weefsel en een afname

De volgende mechanismen leiden tot infectie van bronchiëctasie:

a) overtreding van hoesten, stagnatie en infectie van het geheim in

b) disfunctie van het lokale bronchopulmonale systeem

genaaid en immuniteit. Volgens A.I. Borokhov en R.M. Paleeva

(1990) in de purulente inhoud van bronchiëctasie het vaakst

gevonden Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus

Stafylokokken, zelden - Proteus, Streptococcus. N.A. Mukhin (1993)

geeft frequente detectie van mycoplasma aan. Op zijn beurt

etterend proces in de bronchiën neemt toe

bronchiën. De pulmonale doorbloeding neemt verder af.

bloedvaten en het netwerk van bronchiale arteriën is hypertrofisch

uitgebreide anastomosen ontladen bloed uit de bronchiën

bloedvaten in het longslagaderstelsel, leidend tot de ontwikkeling

De bronchiën van het midden

weegschaal, zelden - distale bronchiën en bronchiolen. afscheiden

cilindrisch, spichtig, sacculaat, gemengd

In het geval van cilindrische bronchiëctasie neemt de uitzetting van de bronchiën af

uitgesproken, significante misvorming van de bronchiale boom

komt niet voor. Spichtige bronchiëctasie wordt gekenmerkt door

matige uitzetting en vervorming van de bronchiën en een afname

het aantal deleties van de bronchiën. Weefselbronchiëctasie is het meest

ernstige vorm van bronchiëctasie, eerst

proximale (centrale) bronchiën zijn aangetast, en als

uitbreiding van de ziekte optreedt, en dan

schade gevolgd door fibrose van de distale bronchiën. de

het resultaat van deze pathologische processen wordt gevormd in het perifere gebied

delen van bronchiëctasie in de vorm van "zakken" gevuld met etter.

Bronchiëctasie wordt meestal gelokaliseerd in de basale basissegmenten.

de onderste lobben van beide longen en de middelste lob van de rechterlong.

De meest karakteristieke pathologische manifestaties

• uitzetting van bronchiën in cilindrische of sacculaire vorm;

• foto van chronisch etterig ontstekingsproces in

muur van verwijde bronchiën met gemerkt peribronchiaal

• atrofie en metaplasie van het bronchiale ciliated epitheel in

flat met meerdere rijen of meerdere lagen, op sommige plaatsen -

vorming van epitheel door granulatieweefsel;

• herstructurering van het vasculaire netwerk van de bronchiën en longen (de onthulling van de reserve

open haarvaten; vorming van arterioveneuze anastomosen;

hypertrofie van de spierlaag van de bronchiale arteriën en hun

uitbreiding; vorming in de wanden van de aderen van myoelastosis, myoelastosis

fibrose, elastofibrose). Deze veranderingen in slagaders kunnen zijn

de oorzaak van bloedspuwing in bronchiëctasie;

• veranderingen in longweefsel in de vorm van atelectase, pneumofibrose en

De classificatie van bronchiëctasie wordt gepresenteerd in

In milde vorm zijn er 1-2 exacerbaties gedurende het jaar.

langdurige remissie, tijdens remissie, voelen de patiënten

praktisch gezond en volledig werkbaar.

In de vorm van matige exacerbaties van de ziekte vaker

en lang, ongeveer 50-100 ml sputum worden per dag uitgescheiden. In fase

remissie hoest gaat door, 50-100 ml sputum is ook gescheiden

dag. Gekenmerkt door matige beschadiging van de ademhalingsfunctie,

belastingstolerantie en prestaties worden verminderd.

De ernstige vorm wordt gekenmerkt door frequente en lange exacerbaties.

verhogingen van lichaamstemperatuur,

meer dan 200 ml sputum, vaak met een stinkende geur, patiënten

prestaties verliezen. Remissies zijn kort, waargenomen

alleen na langdurige behandeling. Patiënten blijven gehandicapt-

mi en tijdens remissie.

Met een gecompliceerde vorm van bronchiëctasie, tekenen van

karakteristiek voor ernstige vormen, deelnemen aan verschillende complicaties

neniya: pulmonary heart, pulmonary heart disease, ami-

nier hoest, myocardiodystrofie, bloedspuwing, etc.

Expansievorm Klinische fase Prevalentie

1. Cilindrisch 1. Lichtvorm 1. Verergering 1. Eenzijdig

2. Bagular 2. Form2. Remissie van bronchiëctasie

3. Fusiform Medium 2. Bilateraal

4. Gemengde ernst van bronchiëctasie

3. Zwaar aanwijsbaar

4. Gecompliceerde bronchiëctasie door

Bronchiectasie wordt vaker ontdekt op de leeftijd van 5 tot

25 jaar, minder vaak - later. Mannen worden vaker ziek dan vrouwen. hoe

In de regel begint de ziekte zich in de eerste jaren of zelfs te manifesteren

maanden van leven. Ouders van zieke kinderen binden meestal het begin

ziekte met longontsteking of virale luchtwegen

Voor patiënten met bronchiëctasie, het volgende

• hoest met etterig sputum met onplezierige verrotting

de geur. Sputum wist hoest gemakkelijk genoeg «volledig

RTOM ». De grootste hoeveelheid sputum vertrekt in de ochtend, en

ook als de patiënt een bepaalde positie inneemt ("positie

rantsoenafvoer). Als bronchiëctasie zich in de lagere bevindt

delen van de rechterlong (dit is de meest voorkomende lokalisatie), dan

de grootste hoeveelheid sputum vertrekt in de positie van de patiënt

aan de linkerkant met het hoofdeinde en het lichaam verlaagd (opgehangen

uit bed); met lokalisatie in de lagere delen van links

long - in dezelfde positie, maar aan de rechterkant. Als het harnas

hoektazy bevindt zich in de bovenste delen van de longen, sputum gemakkelijker

gewoon hoesten in een verhoogde halfzittende positie

de patiënt. De hoeveelheid uitgescheiden sputum wordt beïnvloed door

lennye meet en vorm van bronchiëctasie. Gemakkelijker en meer

Sputum komt terug in cilindrische bronchiëctasie. bij

sacculaire en fusiforme bronchiëctasie vaak sputum

gescheiden met moeite.

De dagelijkse hoeveelheid sputum is van 20 tot 500 ml of meer.

In de periode van remissie is de hoeveelheid uitgescheiden sputum aanzienlijk

maar minder in vergelijking met de exacerbatiefase. Sommigen hebben

sputum tijdens remissie kan zelfs niet scheiden.

Kenmerkend voor sputum is de verdeling ervan

twee lagen: top - in de vorm van een stroperige opalescente vloeistof met

onzuiverheid van een grote hoeveelheid slijm; lager - helemaal

kosten van een etterig sediment, en het volume is groter dan

meer intensief purulent-ontstekingsproces bij bronchiëctasie;

• hemoptysis - komt voor bij 25-34% van de patiënten (A. I. Vorokhov,

N. R. Paleev, 1990), soms is er een overvloedig pulmonair bloed

stroom, waarvan de bronchiale slagaders zijn.

Meestal verschijnt hemoptysis of wordt hij meer uitgesproken.

tijdens de periode van exacerbatie van de ziekte en tijdens intensieve

fysieke inspanning Er zijn gevallen van bloedspuwing in

vrouwen tijdens de menstruatie.

Bij sommige patiënten is hemoptyse de enige

klinische manifestatie van de ziekte - met de zogenaamde

"Droge bronchiëctasie". Met deze vorm van de ziekte in

Bron bronchus is er geen etterend proces;

752 Ademhalingsziekten

• dyspnoe - is een karakteristieke manifestatie van bronchiëctasie

Wat is de ziekte? Het wordt voornamelijk bij 30-35% van de patiënten waargenomen

tijdens inspanning en als gevolg van gelijktijdige chroni

obstructieve bronchitis en de ontwikkeling van emfyseem. Kortademigheid

maakt zich weinig zorgen over patiënten aan het begin van de ziekte en wordt

veel duidelijker naarmate het vordert, ook

tijdens zijn ergernis;

• pijn op de borst is optioneel en

een regelmatig teken van bronchiëctasie, maar vaak

de zieken storen. Ze zijn te wijten aan pleurale betrokkenheid bij

pathologisch proces en verschijnen vaker in de periode van exacerbatie.

Gekenmerkt door verhoogde pijn tijdens inademing;

• toename van de lichaamstemperatuur - meestal waargenomen bij patiënten

in de periode van exacerbatie van de ziekte, vooral wanneer ernstig

IU bronchiectasis. De lichaamstemperatuur is meestal

Het gaat omhoog naar subfebrile getallen, maar het is mogelijk en meer

uitgesproken toename. Na het hoesten van een grote hoeveelheid

lichaam etterende sputum temperatuur neemt aanzienlijk af. de

remissie fase; lichaamstemperatuur is normaal;

vost - deze klachten zijn een weerspiegeling van het intoxicatiesyndroom,

meestal storen patiënten in de acute fase van de ziekte en vooral

maar karakteristiek voor patiënten die een groot aantal verwachten

etterig sputum met een onaangename bedorven geur.

Bij extern onderzoek van patiënten bleek het volgende kenmerk

• de achterstand van kinderen op hun fysieke en seksuele ontwikkeling, en bovendien

meer kenmerkend voor kinderen die in de vroege kinderjaren ziek worden

ste en met een ernstige vorm van de ziekte;

waargenomen bij zowel kinderen als volwassenen, vooral wanneer

het lange bestaan van de ziekte en significant

met een lange bronchiectasekuur, maar niet

zijn een verplichte functie;

• cyanose - verschijnt bij de ontwikkeling van pulmonair of pulmonair serum

disfunctie bij ernstig zieke patiënten;

• achterblijven van de borst bij het ademen aan de aangedane zijde,

en met de ontwikkeling van emfyseem

Lichamelijk onderzoek van de longen onthult:

• dof percussiegeluid in het getroffen gebied (uitgedrukt door

Deze functie is afhankelijk van de grootte en hoeveelheid van

hoektazov, uit de uitgestrektheid van infiltratief-vezelachtige veranderingen in het aangrenzende longparenchym; enkele kleine

bronchiëctasie geeft geen saai percussiegeluid).

Met de ontwikkeling van longemfyseem,

nok percussiegeluid;

• auscultatieve veranderingen - in de periode van exacerbatie over de laesie

laesies horen harde ademhaling, bont gevormd

vochtige rales, meestal grote en middelgrote bubbel,

afnemen of zelfs verdwijnen na energiek

ophoesten en sputumafscheiding. Samen met de natte

droge rammelaars worden aangeboord. In remissie

piepende ademhaling neemt aanzienlijk af, soms zelfs helemaal

verdwijnen. Met de ontwikkeling van broncho-obstructief syndroom

(secundaire obstructieve bronchitis) uitademing wordt

langwerpig, insecten een verscheidenheid van droge lage tonen

en hoge piepende ademhaling. Deze symptomen gaan vergezeld van

toenemende dyspnoe, verminderde tolerantie voor fysiek

Met het lange bestaan van bronchiëctasie

myocardiale dystrofie ontwikkelt. Klinisch manifesteert het zich

tachycardie, onderbrekingen in het werk van het hart, doofheid van harttonen,

De meest karakteristieke complicaties van bronchiëctasie

zijn: chronische obstructieve bronchitis, longemfyseem

ontwikkeling van respiratoire insufficiëntie, chronisch

hart van hart, pulmonaire bloeding, amyloïdose van de nieren. Zeldzaam maar

Metastatisch abces van het hoofd

1. EIK - tijdens exacerbatie van de ziekte wordt leukocytose waargenomen,

leukocytenverschuiving, verhoogde ESR. Moet onder

geven aan dat deze veranderingen te wijten kunnen zijn aan de

vitia perifocale pneumonie. Met een lange loop

bronchoectatische ziekte is gemarkeerd als hypochroom of nor-

2. BAC - in de periode van exacerbatie van de ziekte is er een toename

de inhoud van sialic zuren, fibrine, seromucoid, haptoglo-

Bina, AG en Y-globulinen (niet-specifieke tekens

ontstekingsproces). Met de ontwikkeling van nieramyloïdose en

chronisch niveau nierfalen neemt toe

ureum en creatinine.

3. AI - het niveau van immunoglobulinen G en M kan afnemen,

Het is mogelijk om het niveau van circulerende immuuncomplexen te verhogen.

uilen (A. N. Kokosov, 1999).

4. OAM - zonder kenmerkende veranderingen, met de ontwikkeling van amyloïdose

nier gekenmerkt door proteïnurie en cylindruria.

5. OA van sputum - een groot aantal neutrofielen worden bepaald.

leukocyten, erythrocyten, kunnen elastisch worden gedetecteerd

vezel (zeldzaam). Sputum-bacterioscopie onthult een grote

het aantal microbiële lichamen.

1. Radiografie van de longen onthult de volgende veranderingen (bij voorkeur

Radiografie van de longen wordt gegeven in twee onderling loodrecht

• vervorming en versterking van het pulmonaire patroon als gevolg van peri

ronchiale fibreuze en inflammatoire veranderingen; yache-

een echt longpatroon in het gebied van de lagere segmenten van de longen

• Soms dunwandige cyste-achtige verlichtingen (holtes)

met vloeistofniveau (meestal met aanzienlijk uitgesproken

sacculaire cystische bronchiëctasie in de middelste kwab);

• afname in volume (rimpelvorming) van de betreffende segmenten;

• verhoogde transparantie van gezonde longsegmenten;

• longwortelamputatie;

• indirecte tekenen van bronchiëctasie met hun lokalisatie in

onderste lob van de linker en middelste lob van de rechterlong -

het veranderen van de positie van de kop van de linkerwortel vanwege

verminder het volume van de onderkwab, longdepressie

patroon van gezwollen bovenkwab als een manifestatie

compensatoire emfyseem, hartverschuiving naar links

vanwege krimp of atelectasis van de onderste lob

(A.I. Vorokhov, N.R. Paleev, 1990).

• begeleidende fibrose van de pleura in de laesie of ex

Deze radiologische tekenen van bronchiëctasie vooral

goed gedetecteerd door radiografisch uit meerdere assen

die superexposed en tomografische studie.

2. Bronchografie - de belangrijkste, eindelijk bevestiging di

agnosemethode. Hij stelt niet alleen de aanwezigheid van bronchiëctasie vast,

maar ook kunt u hun locatie, vorm en grootte opgeven. bronchitis

chography wordt uitgevoerd na voorafgaande sanation van bronchiaal

van een ovale boom met mucolytisch en slijmoplossend

betekent (en soms zelfs bronchoscopische lavage van de bronchiën) en

verlichting van het ontstekingsproces.

Op de bronchografie in de getroffen afdeling is er een uitbreiding van de bronchiën

Hoe verschillende vormen, hun convergentie en het gebrek aan vulling van de

vertrouw op substantiestructuren die zich distaal van de bronchiën bevinden

ectasia. Bronchografisch bronchiëctasisch onderscheiden

Kie, sacciate, spindelvormig, gemengd en ook

gebonden, meervoudig, beperkt en gebruikelijk.

Voor oordelen over de aard van bronchiëctasie L. D. Lindenbraten en

A.I. Shekhter (1970) stelde voor de diameter van de bronchiën te meten,

met bronchiëctasie, op de smalste plaats en de diameter van de bronchiën

hoektazov op de breedste plaats, en bepaal dan het percentage

de verhouding van deze hoeveelheden. Met cilindrische bronchiectasis het

de verhouding is niet meer dan 15%, met spichtige - het is

variërend van 15 tot 30%, met zakjes - meer dan 30%.

Met behulp van bronchografie is dit tot op zekere hoogte mogelijk

De conclusie over de drainagefunctie van de bronchiën - volgens

om de radiopaque substantie jodlipol te evacueren. Vre-

De evacuatie naam voor bronchiëctasie is dramatisch toegenomen, met

het verhogen van de stobben is afhankelijk van de vorm, grootte en locatie

bronchiëctasie en ernst van het bronchospastisch syndroom.

3. Cinematobronchografie - bepaling van het vermogen van de bronchiën tot iz-

lumen afhankelijk van de fasen van de ademhaling. Voor bronchokek

bekken gekenmerkt door een aanzienlijke schending van het contractiel

bronchiëctasiemuur, die zeer wordt uitgedrukt

weinig of bijna geen diameterverandering

bronchiëctasie, afhankelijk van de fasen van de ademhaling. Kinematobronhog-

raffia maakt het daarom mogelijk om bronchiëctasieën onder-

beweegbare en stijve (weinig of bijna roerloze) muren

kami. Bovendien kunt u met deze methode beoordelen

de aard van de evacuatie van het contrast, die van beide afhankelijk is

het vermogen van de wand van de verlengde bronchiën en van

vormen van bronchiëctasie. Van cilindrisch en spichtig

bronchiëctasievacuatie is langzaam en erg ongelijk, ik

shock bronchiectasis wordt gekenmerkt door een bijna volledige afwezigheid van

4. Bronchoscopie - onthult purulente endobronchitis in verschillende gradaties.

straffen in de getroffen delen van de bronchopulmonaal

5. Seriële angiopulmonografie - onthult anatomische veranderingen

longvaten en verminderde hemodynamiek in de kleine cirkel

bloedcirculatie. Ze zijn meer uitgesproken met meerdere majeur

6. Bronchiale arteriografie - onthult een vergrote

Mozes tussen bronchiale en longvaten.

7. Spirografie - detecteert een disfunctie van de externe

ademhaling met significante klinische manifestaties van bronchiën

ectatische ziekte. Met uitgebreide bilaterale bronchiectasis

geïdentificeerde beperkende overtredingen (een aanzienlijke vermindering

VC), in aanwezigheid van bronchiaal obstructief syndroom -

obstructieve ademhalingsinsufficiëntie

indicatoren OOBj), met een combinatie van longemfyseem en

bronchiale obstructie - beperkend obstructief type

schendingen van de ademhalingsfunctie (vermindering van FVC en

Bij de diagnose van bronchiëctasie hebben

De waarde van de volgende tekens:

• indicaties in de geschiedenis van de lange termijn (meestal vanaf de vroege kinderjaren

leeftijd) aanhoudende hoest met ophoesten van etterende nat

bedrijven in grote aantallen;

• een duidelijke verbinding van het begin van de ziekte met een longontsteking

of acute respiratoire infectie;

• frequente uitbraken van het ontstekingsproces (pneumonie) één

dezelfde lokalisatie;

• een aanhoudende hete plek met vochtige geluiden (of meerdere

gov) in de periode van remissie van de ziekte;

• de aanwezigheid van verdikking van de vingerkootjes van de vingers van de handen in de vorm van

hondsdolle stokken en spijkers in de vorm van "zandloper";

• de grootste vervorming van het pulmonaire patroon is meestal in het gebied van de lagere

deze segmenten of de middelste lob van de rechterlong (met röntgenstraling

• detectie tijdens bronchografie-expansie van bronchiën bij de getroffenen

afdeling - de belangrijkste diagnostische criteria voor bronchiëctasie.

Het formuleren van de diagnose van bronchiëctasie, is het noodzakelijk

geef de lokalisatie en vorm van bronchiëctasie, ernst en fase aan

verloop van de ziekte, complicaties.

Bronchiectasie - cilindrische bronchiectasie in

middenkwab van de rechterlong, voor matige ernst, fase van

piek. Chronische obstructieve bronchitis, mild

obstructieve insufficiëntie type.

1. OA-bloed, urine.

2. BAK: totaal eiwitgehalte, eiwitfracties, haptoglobine

Bina, seromukoid, fibrin, sialic acids, iron.

3. AI: het gehalte aan T- en b-lymfocyten, subpopulaties van T-lim

focyten, immunoglobulinen, circulerend immuunsysteem

4. Algemene en bacteriologische analyses van sputum, ope-

Bepaling van de floragevoeligheid voor antibiotica.

bronchiëctasieën

bronchiëctasieën

Classificatie van bronchiëctasie

Oorzaken en mechanisme van ontwikkeling van bronchiëctasie

Symptomen van bronchiëctasie

Diagnose van bronchiëctasie

Behandeling van bronchiëctasie

Voorspelling en preventie van bronchiëctasie

bronchiëctasieën

bronchiëctasieën

Classificatie van bronchiëctasie

Oorzaken en mechanisme van ontwikkeling van bronchiëctasie

Symptomen van bronchiëctasie

Diagnose van bronchiëctasie

Behandeling van bronchiëctasie

Voorspelling en preventie van bronchiëctasie

De beslissende methode voor de diagnose van bronchiëctasie is

voor behandeling faka 4-sporen / therapie / ademhaling / BRONCHOECTATISCHE ZIEKTE

Social Networking